Operasi jantung senilai ratusan juta rupiah bisa ditanggung penuh tanpa biaya tambahan. Cuci darah rutin untuk gagal ginjal? Juga dicover. Bahkan pengobatan kanker yang biayanya bisa menembus miliaran rupiah pun masuk dalam jaminan.
Fakta ini mungkin mengejutkan, tapi itulah cakupan sebenarnya dari program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan. Sayangnya, masih banyak peserta JKN yang belum memahami hak mereka — atau justru termakan mitos bahwa BPJS “hanya untuk penyakit ringan.”
Nah, per Mei 2026, pemerintah melalui Kementerian Kesehatan menetapkan 144 diagnosis penyakit yang ditanggung di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), plus ribuan diagnosis lanjutan di rumah sakit melalui sistem INA-CBGs. Di sisi lain, ada 21 kategori penyakit dan layanan yang secara tegas tidak ditanggung.
Artikel ini akan membahas semuanya secara lengkap — mulai dari dasar hukum, daftar penyakit per kategori, syarat klaim, hingga daftar pengecualian.
Dasar Hukum Cakupan Manfaat JKN
Sebelum masuk ke daftar penyakit, penting untuk memahami regulasi yang menjadi landasan hukumnya. Dua aturan utama yang menjadi acuan hingga saat ini:
- Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan — memuat ketentuan umum penyelenggaraan JKN, termasuk daftar 21 pengecualian layanan yang tidak ditanggung.
- Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN — merinci 144 diagnosis penyakit yang wajib ditangani tuntas di FKTP.
- Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 — memperkuat daftar 144 penyakit yang dioptimalkan penanganannya di layanan primer.
Ketiga regulasi ini masih berlaku penuh per 2026, berdasarkan data dari bpjs-kesehatan.go.id dan dapat berubah sesuai kebijakan terbaru pemerintah.
Daftar 144 Penyakit yang Ditanggung di FKTP
Berikut rangkuman 144 penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan, dikelompokkan berdasarkan kategori medis:
1. Sistem Saraf & Psikiatri
- Kejang demam
- Tetanus
- HIV/AIDS tanpa komplikasi
- Tension headache
- Migrain
- Bell’s Palsy
- Vertigo (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)
- Gangguan somatoform
- Insomnia
2. Mata
- Konjungtivitis
- Benda asing di konjungtiva
- Perdarahan subkonjungtiva
- Mata kering
- Blefaritis
- Hordeolum
- Trikiasis
- Episkleritis
- Miopia ringan, hipermetropia ringan, astigmatisme ringan
- Presbiopia
- Buta senja
3. Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT)
- Otitis eksterna & otitis media akut
- Serumen prop (sumbatan kotoran telinga)
- Mabuk perjalanan
- Furunkel pada hidung
- Rhinitis akut, vasomotor, & alergika
- Epistaksis (mimisan)
- Influenza & pertusis
- Faringitis, tonsilitis, & laringitis
4. Saluran Napas & Kardiovaskular
- Asma bronkial
- Bronkitis akut
- Pneumonia & bronkopneumonia
- Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
- Hipertensi esensial
5. Saluran Pencernaan
- Kandidiasis mulut
- Ulkus mulut (aptosa, herpes)
- Parotitis
- Gastritis & gastroenteritis
- Refluks gastroesofagus (GERD)
- Demam tifoid
- Intoleransi & alergi makanan
- Keracunan makanan
- Hepatitis A
- Disentri basiler & amuba
- Hemoroid grade 1/2
- Infeksi cacing (askariasis, taeniasis, strongiloidiasis, skistosomiasis)
6. Saluran Kemih & Reproduksi
- Infeksi saluran kemih
- Pielonefritis tanpa komplikasi
- Gonore & sindroma duh genital
- Fimosis & parafimosis
- Vulvitis, vaginitis, & vaginosis bakterialis
- Salpingitis
7. Kehamilan & Persalinan
- Kehamilan normal
- Aborsi spontan komplit
- Anemia defisiensi besi pada kehamilan
- Ruptur perineum tingkat 1/2
- Mastitis, cracked nipple, & inverted nipple
8. Metabolik & Nutrisi
- Diabetes melitus tipe 1 & tipe 2
- Hipoglikemia ringan
- Malnutrisi energi protein
- Defisiensi vitamin & mineral
- Dislipidemia
- Hiperurisemia (asam urat)
- Obesitas
- Anemia defisiensi besi
9. Infeksi Tropis & Reaksi Imun
- Demam dengue & DHF
- Malaria
- Leptospirosis tanpa komplikasi
- Reaksi anafilaktik
- Limfadenitis
10. Kulit, Alergi, & Trauma
- Lipoma
- Veruka vulgaris
- Moluskum kontagiosum
- Herpes zoster & herpes simpleks tanpa komplikasi
- Morbili & varicella (campak & cacar air) tanpa komplikasi
- Impetigo
- Dermatitis (kontak, atopik, seboroik)
- Dermatofitosis (tinea/kurap)
- Skabies
- Urtikaria
- Gigitan serangga
- Luka bakar derajat 1–2
- Vulnus laseratum (luka robek)
- Kekerasan benda tumpul & tajam
- Furunkel, karbunkel
- Akne vulgaris (jerawat) ringan
Daftar ini mengacu pada Permenkes No. 28 Tahun 2014, dan dapat berubah sesuai pembaruan regulasi Kementerian Kesehatan.
Penyakit Berat yang Ditanggung di Rumah Sakit (FKRTL)
Klaim yang beredar bahwa “BPJS hanya untuk penyakit ringan” tidak akurat. Melalui sistem rujukan berjenjang, BPJS Kesehatan juga menanggung penyakit berat di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL), antara lain:
- Penyakit jantung — termasuk operasi bypass dan pemasangan ring
- Kanker — kemoterapi, radioterapi, dan operasi pengangkatan tumor
- Gagal ginjal — hemodialisis (cuci darah) rutin
- Stroke — perawatan ICU dan rehabilitasi
- Talasemia — transfusi darah berkala (BPJS Kesehatan menggelontorkan Rp165 miliar per Maret 2025 untuk penanganan talasemia, dilansir dari Antaranews.com)
Jadi, cakupannya sebenarnya sangat luas — selama prosedur rujukan berjenjang diikuti dengan benar.
Myth-Busting: Mitos vs Fakta Seputar BPJS Kesehatan
Beberapa mitos yang masih sering beredar perlu diluruskan:
Mitos: “144 penyakit di FKTP tidak bisa dirujuk ke rumah sakit sama sekali.”
Fakta: Rujukan tetap dimungkinkan jika dokter di FKTP menilai ada indikasi medis, komplikasi, atau kebutuhan pemeriksaan lanjutan. Seperti yang disampaikan Kepala Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah, daftar 144 penyakit ini bersifat optimalisasi, bukan larangan mutlak untuk dirujuk.
Mitos: “Klaim BPJS sering ditolak karena penyakitnya tidak ditanggung.”
Fakta: Sebagian besar penolakan klaim terjadi karena masalah prosedur — peserta langsung datang ke rumah sakit tanpa melewati FKTP terlebih dahulu, atau status kepesertaan tidak aktif karena tunggakan iuran.
21 Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Berdasarkan Perpres Nomor 82 Tahun 2018, berikut 21 kategori yang secara tegas dikecualikan dari jaminan:
- Penyakit akibat wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
- Layanan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik
- Perawatan ortodonti (pemasangan behel) tanpa indikasi medis
- Penyakit akibat tindak pidana (penganiayaan, kekerasan seksual)
- Cedera akibat menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri
- Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat
- Pengobatan infertilitas (kemandulan)
- Cedera akibat kejadian yang dapat dicegah (tawuran, perkelahian)
- Pengobatan di luar negeri
- Tindakan medis eksperimental atau percobaan
- Pengobatan alternatif, komplementer, dan tradisional yang belum terbukti efektif
- Alat kontrasepsi
- Perbekalan kesehatan rumah tangga
- Layanan yang tidak sesuai prosedur atau atas permintaan sendiri
- Pelayanan di faskes yang tidak bekerja sama dengan BPJS (kecuali darurat)
- Penyakit/cedera akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin program lain (BPJS Ketenagakerjaan)
- Kecelakaan lalu lintas yang sudah ditanggung program wajib (Jasa Raharja)
- Layanan kesehatan terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri
- Layanan dalam kegiatan bakti sosial
- Layanan yang sudah ditanggung program jaminan lain
- Layanan yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan
Berikut tabel perbandingan ringkas agar lebih mudah dipahami:
| Kategori | Ditanggung ✅ | Tidak Ditanggung ❌ |
|---|---|---|
| Penyakit umum | Flu, demam tifoid, gastritis, hipertensi, diabetes | — |
| Penyakit berat | Kanker, jantung, gagal ginjal, stroke, talasemia | — |
| Operasi | Operasi medis sesuai indikasi (bypass, tumor, dll) | Operasi plastik/estetika tanpa indikasi medis |
| Gigi | Cabut gigi, tambal, perawatan saluran akar | Pemasangan behel untuk estetika |
| Kecelakaan | Kecelakaan umum sesuai prosedur | Kecelakaan kerja (ditanggung BPJS TK) & lalu lintas (Jasa Raharja) |
| Fertilitas | — | Pengobatan infertilitas/bayi tabung |
| Pengobatan alternatif | — | Pengobatan tradisional yang belum terbukti efektif |
| Lokasi | Faskes mitra BPJS di seluruh Indonesia | Pengobatan di luar negeri |
Tabel di atas menunjukkan bahwa cakupan BPJS Kesehatan sebenarnya cukup luas untuk penyakit umum dan kronis. Pengecualian utama bersifat spesifik — estetika, eksperimental, dan kondisi yang sudah dijamin program lain.
Syarat agar Penyakit Bisa Ditanggung BPJS Kesehatan
Meskipun suatu penyakit masuk dalam daftar tanggungan, klaim bisa saja ditolak jika syarat berikut tidak dipenuhi:
- Status kepesertaan aktif — iuran wajib dibayar rutin setiap bulan, maksimal tanggal 10, tanpa tunggakan
- Mengikuti prosedur rujukan berjenjang — berobat terlebih dahulu ke FKTP (puskesmas/klinik terdaftar), lalu dirujuk ke rumah sakit jika diperlukan
- Berobat di faskes mitra BPJS — pelayanan di faskes yang tidak bekerja sama tidak ditanggung, kecuali kondisi gawat darurat
- Membawa kartu BPJS dan identitas diri — KTP atau kartu identitas lain yang masih berlaku
- Kondisi gawat darurat — dalam situasi darurat, peserta boleh langsung ke IGD rumah sakit mana pun, termasuk yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Singkatnya, poin tentang rujukan berjenjang ini yang paling sering menjadi penyebab penolakan klaim. Banyak peserta langsung datang ke rumah sakit tanpa melewati FKTP, sehingga biaya tidak bisa diproses.
Iuran BPJS Kesehatan 2026
Untuk mengetahui berapa biaya perlindungan ini, berikut rincian iuran yang masih berlaku berdasarkan Perpres Nomor 64 Tahun 2020:
| Kelas | Iuran/Bulan | Fasilitas Rawat Inap |
|---|---|---|
| Kelas 1 | Rp150.000/orang | Ruang perawatan kelas 1 |
| Kelas 2 | Rp100.000/orang | Ruang perawatan kelas 2 |
| Kelas 3 | Rp42.000/orang (subsidi Rp7.000 dari pemerintah, bayar Rp35.000) | Ruang perawatan kelas 3 |
| PBI (Penerima Bantuan Iuran) | Gratis (dibayar pemerintah) | Ruang perawatan kelas 3 |
Pemerintah juga tengah menerapkan sistem Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) secara bertahap, yang akan menyetarakan fasilitas kamar rawat inap bagi seluruh peserta — maksimal 4 tempat tidur per ruangan, dilengkapi AC dan kamar mandi dalam. Besaran iuran ini berdasarkan Perpres No. 64 Tahun 2020 dan dapat berubah sesuai kebijakan terbaru.
Tips agar Klaim BPJS Lancar dan Tidak Ditolak
Berikut beberapa langkah praktis yang bisa dilakukan:
- Pastikan iuran selalu lunas — bayar sebelum tanggal 10 setiap bulan melalui ATM, mobile banking, e-wallet (GoPay, OVO, Dana), atau minimarket (Alfamart/Indomaret)
- Selalu mulai dari FKTP terdaftar — kunjungi puskesmas atau klinik yang tertera di kartu BPJS sebelum ke rumah sakit
- Gunakan aplikasi Mobile JKN — untuk cek status kepesertaan, tagihan iuran, dan mencari faskes mitra terdekat
- Simpan semua dokumen medis — rekam medis, surat rujukan, dan resep obat sebagai arsip pribadi
- Manfaatkan Prolanis — bagi penderita penyakit kronis (diabetes, hipertensi), Program Pengelolaan Penyakit Kronis di FKTP menjamin kontrol rutin tanpa biaya tambahan
- Dalam kondisi darurat, langsung ke IGD — tidak perlu surat rujukan untuk situasi gawat darurat seperti sesak napas berat, nyeri dada, atau penurunan kesadaran
Kontak Bantuan BPJS Kesehatan
Jika ada pertanyaan atau kendala terkait klaim, berikut kanal resmi yang bisa dihubungi:
- Care Center BPJS Kesehatan: 165
- WhatsApp (CHIKA): 08118750400
- Aplikasi: Mobile JKN (tersedia di Play Store & App Store)
- Website: bpjs-kesehatan.go.id
- Media sosial resmi: @BPJSKesehatanRI (Instagram, Twitter/X, Facebook)
Semoga informasi ini membantu memahami hak dan manfaat sebagai peserta JKN dengan lebih jelas. Dengan mengetahui daftar penyakit yang ditanggung maupun yang dikecualikan, perencanaan kesehatan keluarga bisa dilakukan lebih matang.
Terima kasih sudah membaca sampai akhir. Semoga sehat selalu, dan semoga artikel ini bermanfaat untuk orang-orang terdekat yang juga membutuhkan informasi ini.